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Was kann man bei einer Ablehnung der Kostenübernahme tun?

Häufig stellt sich bei Betroffenen die Frage, welche weiteren Schritte Sie gehen können, nachdem ein Antrag auf Kostenerstattung für bestimmte Medikamente oder Medizinprodukte durch die Krankenkassen abgelehnt wurde. Für die Patienten meist eine schwierige Situation, weil Sie auf die Leistungen der Krankenkassen angewiesen sind.

Antrag auf Erlassung /Ausstellung eines „Bescheides“

Wurde der Kostenantrag für eine ärztliche Verordnung von der Krankenkasse abgelehnt, kann der Versicherte einen schriftlichen Antrag auf Bescheiderlassung über die Ablehnung stellen. Nach Erhalt des Antrags hat der Krankenversicherungsträger binnen zwei Wochen einen Bescheid zu erlassen.

Eine Bescheiderlassung beinhaltet grundsätzliche folgende Kriterien:

  • Die Bezeichnung „Bescheid"
  • Die Entscheidung (Spruch)
  • Eine Begründung der erfolgten Ablehnung
  • Das Datum der Bescheidausstellung
  • Eine Unterschrift und das Siegel (Stempel)
  • Die Bezeichnung und Adresse des Krankenversicherungsträgers
  • Die Rechtsbelehrung
  • Den Adressaten des Bescheides (Versicherten)

Sollte der Antragssteller ein ablehnendes Schreiben der Krankenkasse erhalten, welches nicht als „Bescheid“ ausgewiesen wird, allerdings die wesentlichen Merkmale eines Bescheides aufweist, entscheidet das Sozialgericht, ob es diese Form der Ablehnung als Bescheid betrachtet.


Bescheidzustellung

Der Bescheid des Krankenversicherungsträgers wird ab dem Zeitpunkt der Zustellung (Empfangnahme) rechtswirksam.  Ab diesem Zeitpunkt beginnt die Klagefrist von 4 Wochen zur Einbringung einer Klage. Am besten notieren sich Versicherte das Datum der Übernahme und das Ende der vierwöchigen Frist.

Zu beachten ist, dass bei einem Bescheid, welcher aufgrund von Unzustellbarkeit bei der Post hinterlegt wurde, die Frist bereits mit der Verständigung über die Hinterlegung zu laufen beginnt. Innerhalb dieser 4 Wochen muss der Bescheid durch eine Klage beim Sozialgericht angefochten werden. Dabei zählt das Datum des Poststempels bei Absendung der Klage.


Einbringung der Klage

Die Klage kann schriftlich beim Versicherungsträger, der den Bescheid erlassen hat oder beim Arbeits- und Sozialgericht (das im Bescheid in der Rechtsbelehrung angeführt wurde) eingebracht werden. Eine mündliche Klage kann ebenfalls zu Protokoll gegeben werden - entweder beim zuständigen Arbeits- und Sozialgericht oder beim zuständigen Bezirksgericht (richtet sich nach dem Wohnsitz des Versicherten).

Zu beachten sind die Amtstage der Gerichte, die nur an bestimmten Wochentagen stattfinden, falls die Klage zu Protokoll gegeben wird. Darüber hinaus muss der Klage der angefochtene Bescheid entweder im Original oder als Kopie beigelegt werden.

Inhalt der Klage

Im Klageschreiben sind die Umstände aufzuführen, warum die Leistung benötigt wird, die abgelehnt wurde. Es muss ebenfalls ein Klagebegehren enthalten, über welches im Gericht entschieden werden soll. Dabei reicht häufig die Formulierung „Ich beantrage die Leistung im gesetzlichen Ausmaß.“ Diese Wortwahl bezieht sich auf die beste oder am geeignetste Versorgung des Versicherten.

Durch die Klage tritt der angefochtene Bescheid außer Kraft, und die Zuständigkeit geht vom Krankenversicherungsträger auf das Sozialgericht über.


Kosten des Sozialversicherungsverfahren

Prinzipiell ist das Sozialgerichtsverfahren beim Sozialgericht (1. Instanz) für den Versicherten kostenlos. Ganz unabhängig wie das Verfahren endet, die Kosten für das Sozialgerichtsverfahren hat der Sozialversicherungsträger zu tragen. Lediglich bei irreführenden oder mutwilligen Verfahren muss der Versicherte Kosten tragen. Entweder führt der Versicherte das Verfahren selbst oder lässt sich durch eine Interessensvertretung, also einen Rechtsanwalt, vertreten. Hierbei sollten vor der Beauftragung eines Rechtsanwalts die Kosten geklärt werden. Eine Rechtsschutzversicherung kann in diesem Fall hilfreich sein.

Kommt es zu einem Berufungsverfahren beim Oberlandesgericht (2. Instanz) besteht ebenfalls die Wahl zwischen Eigenvertretung und Interessensvertretung. Erst beim Revisionsverfahren beim Obersten Gerichtshof besteht ein Rechtsanwaltszwang.

Falls eine Mitgliedschaft bei gesetzlichen Interessenvertretungen wie Arbeiter-, Wirtschafts- oder freiwilligen kollektivvertragsfähigen Berufsvereinigungen besteht, ist die Vertretung kostenlos. Hierfür haben Interessenvertretungen spezialisierte und qualifizierte Mitarbeiter.

 

Quellen:
Rader, A.; Radner T.: Hilfe bei Ablehnungen durch die Krankenkassen; Linz: Österreichische Gesellschaft für Medizinrecht; 2012.

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