Welchen Stellenwert hat Dronabinol in Ihrem Praxisalltag und wer ist für Sie ein "typischer Dronabinol-Patient"?

Der Stellenwert von Dronabinol hat in den vergangenen Jahren meiner Tätigkeit als Schmerztherapeut immer mehr zugenommen. Es wird von mir allerdings nicht als „fi rst-line Therapie“ angewendet. Der Einsatz von Dronabinol eignet sich vor allem bei Patienten, bei denen andere Analgetika nicht den gewünschten Erfolg zeigen oder nicht vertragen werden sowie bei Patienten, die von dem breiten Wirkprofi l von Dronabinol profi tieren – Dronabinol wirkt nämlich nicht nur analgetisch, sondern auch antiemetisch, appetitanregend, muskelrelaxierend und stimmungsaufhellend. Der „klassische Dronabinol-Patient“ war am Beginn meiner Tätigkeit als Schmerztherapeut der Tumor- bzw. Palliativpatient. Inzwischen verwende ich Dronabinol auch bei Patienten mit chronischen, gutartigen Schmerzsyndromen im Sinne einer Add-on Therapie zu Opioiden.

Würden Sie uns kurz eine Patientengeschichte schildern?

Weibliche Patientin, 56 Jahre – chronisches Schmerzsyndrom, failed back surgery Syndrom; 1999 Dekompression wegen Discusprolpas L4/5 links; 2002 Dekompression wegen Discusprolaps L5/S1 rechts; 2008 Spondylodese L3-L5 wegen Instabilität L4/5. Seit 2014 chronische lumbovertebrale Schmerzen mit Kribbelparästhesien in beiden Beinen. Versuch der medikamentösen Schmerztherapie mit verschiedenen Opiaten, Antikonvulsiva und Antidepressiva. Alle Opiate bis auf Hydromorphon in niedriger Dosierung mußten wegen starker Übelkeit wieder abgesetzt werden. Niedrig dosiertes Hydromorphon (2x4mg) in Kombination mit Dronabinol 3x5mg brachte eine Verbesserung der Schmerzen bei zufriedenstellenden Nebenwirkungen. Weiters erhielt die Patientin zuletzt Duloxetin 30mg morgens und Pregabalin 2x75mg. Daneben im Sinne einer multimodalen Schmerztherapie Physiotherapie, TENS und psychologische Schmerztherapie.

Ein Therapieerfolg lässt sich auch anhand der Verbesserung der Lebensqualität messen. Welche Parameter sollten in Ihren Augen zusätzlich im Therapieverlauf betrachtet werden?

Ziel der Therapie von chronischen gutartigen oder bösartigen Schmerzen sollte immer eine Verbesserung der Lebensqualität sein, wobei nach Möglichkeit ein multimodaler  Ansatz der Schmerztherapie gewählt werden sollte. Sich in der Therapie chronischer Schmerzen nur auf Analgetika zu verlassen, wird nicht zum gewünschten Erfolg führen. Es sollte bei diesen Patienten je nach Diagnose immer auch eine Physio-Ergotherapie, psychologische Schmerztherapie, TENS-Therapie, Biofeedback, Akupunktur, interventionelle Schmerztherapie (CT-gezielte Infi ltrationen) und/oder medizinische Trainingstherapie durchgeführt werden. Gerade wegen des günstigen Wirk-Nebenwirkprofi ls spielen  in der medikamentösen Schmerztherapie Cannabinoide und hier besonders Dronabinol eine zunehmende Bedeutung.

Worauf muss beim Therapiestart und -verlauf geachtet werden und wie stufen Sie das Nebenwirkungsprofil ein?

Dronabinol sollte generell individuell dosiert werden, und zwar nach dem Grundsatz „start low, go slow“. Meiner Erfahrung nach sind in der Therapie chronischer Schmerzen Dosierungen zwischen 5mg und 20mg ausreichend. Bei diesen Maßnahmen bzw. Dosierungen ist das Nebenwirkungsprofi l meistens moderat. Vereinzelt berichten Patienten vor allem in der Einstellungsphase über Schwindel, Benommenheit oder orthostatische Dysregulation. Vorsichtig sollte man nur bei Patienten mit unzureichend behandelter Hypertonie oder Herzrhythmusstörungen wegen der möglichen Tachykardieneigung von Dronabinol sein. Eine manifeste KHK oder instabile Angina pectoris stellt eine Kontraindikation für die Anwendung von Dronabinol dar.

Wie sind Ihre Erfahrungen in Bezug auf Verordnung und Erstattung der Dronabinol-Kosten durch die Krankenkassen?

Meines Wissens nach sind die Kriterien für die Verordnung und die Erstattung der Dronabinol-Kosten in Österreich von Bundesland zu Bundesland verschieden. In Tirol hat sich die Situation in den letzten Jahren deutlich verbessert. Wird ein Dronabinolrezept in unserer Schmerzambulanz ausgestellt, gibt es in der Regel keine größeren Probleme. Generell wäre es meiner Meinung nach zu wünschen, wenn die österreichische Schmerzgesellschaft mit den Krankenkassen in Verbindung tritt. Es sollte nämlich erreicht werden, dass ein Patient dessen Dronabinolrezept von einer Schmerzambulanz oder einem niedergelassenen Schmerztherapeuten mit Diplom der österreichischen Schmerzgesellschaft ausgestellt wurde, keine Probleme bei der Bewilligung und Kostenübernahme durch die Krankenkassen hat.

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